A maior vantagem de pagar mensalmente um plano de saúde é a segurança de estar coberto em caso de necessidade de procedimentos ou tratamentos, garantindo acesso rápido e de qualidade aos recursos médicos. No entanto, é comum que, ao solicitar cobertura, o paciente receba uma negativa do plano de saúde, informando a não cobertura do procedimento ou tratamento desejado, o que também inclui medicamentos de alto custo.

Neste artigo, listamos os principais procedimentos, tratamentos e medicamentos que frequentemente enfrentam a negativa do plano de saúde. Leia até o final e veja as ações recomendadas para tentar reverter a negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

Plano de Saúde e os Direitos do Consumidor

Antes de abordarmos especificamente os procedimentos que frequentemente encontram resistência dos planos de saúde, é crucial falar sobre o principal recurso contra essa prática ilegal: o Código de Defesa do Consumidor (CDC). As normas de proteção ao consumidor se aplicam à relação jurídica entre as operadoras e os pacientes, podendo ser invocadas diante de uma negativa do plano de saúde.

A Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 35-G que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável em contratos de plano de saúde, especialmente em casos de negativa indevida por parte da operadora.

Isso é importante, pois o CDC garante diversos direitos aos consumidores em situações de problemas com fornecedores de produtos ou serviços, como acesso a informações claras e adequadas, nulidade de cláusulas abusivas e inversão do ônus da prova.

A inversão do ônus da prova significa que, uma vez demonstrada a ofensa ao direito, a operadora do plano de saúde é que deve provar que agiu corretamente. O consumidor, em desvantagem nessa relação, não precisa provar que a prestadora de serviços agiu indevidamente. Na dúvida sobre a regularidade da atuação da empresa, prevalece o direito do consumidor.

A cirurgia bariátrica é um procedimento realizado em casos de obesidade grave, no qual o estômago é reduzido. No período pós-bariátrica, é comum que o paciente apresente excesso de pele devido à rápida perda de peso, o que pode afetar negativamente a qualidade de vida e a autoestima.